計劃式生病，計劃式死亡

　第一章
浙江的老王，多年積勞成疾，得了結腸息肉，去了當?shù)厥欣镒詈玫哪[瘤醫(yī)院，進行住院治療。這是一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生水平高，設備先進，可以醫(yī)保報銷，讓人放心。接診他的專家是主任醫(yī)師，陳醫(yī)生。
陳醫(yī)生很快確定了治療方案：在結腸息肉的蒂部「打夾子」，讓其因缺血而自行脫落。他告訴老王，目前診斷清楚的有12個息肉，1個夾子的平均費用是200元，12個夾子費用是2400元，加上圈套器和止血耗材的費用，全部治療費用是6800元。老王順利地用醫(yī)?？ㄟM行了報銷，順利出院。
但是很快，他憤怒了，因為3個月之后他又發(fā)現(xiàn)了2個息肉。憤怒的老王突然明白了，這個社會上為什么會有醫(yī)鬧的家屬。
他去找陳醫(yī)生質問：為何當初沒有一次性治療徹底，而用了保守的方案，使得他二次住院？
其實，他不明白的是，陳醫(yī)生有苦難言。
原來，當初他判斷出老王可能還有另外2個息肉，但是癥狀并不明確，所以選擇了保守治療。另一個原因是，按照醫(yī)院「單病種付費」收費模式，在醫(yī)保體系里，該病種的醫(yī)保額度是 4800 元，如果治療費用超標了，浙江省的醫(yī)保經(jīng)辦機構將不予結算，將由醫(yī)院獨立承擔。陳醫(yī)生已經(jīng)讓老王報銷了6800元，超過醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)定的4800元。
陳醫(yī)生也很委屈。
因為醫(yī)院考核下來，將多治療的2000元費用，轉移到了陳醫(yī)生所在的科室，于是全科室的半年考核，在醫(yī)院里排名倒數(shù)，獎金全部泡湯，他當月只拿到了1000元的保底績效工資。
他再次接診老王，只不過明確跟他說，這是當年同一病種的第二次住院治療，全部要自費。
他發(fā)誓，以后再也不這樣干了。
第二章
在祖國大地的天南海北，在每一家公立醫(yī)院里，類似的場景，每天都在上演。其中夾雜著憤怒、委屈、抗議與容忍。
你不要以為這和你無關?？傆幸惶欤銜痪砣肫渲械?。
在這一簡單的治療流程里，表面上看只有病患和醫(yī)生在互動，實質上是有四方在博弈：代表政府的醫(yī)保局、公立醫(yī)院、主治醫(yī)生、老百姓。
—— 醫(yī)保局對醫(yī)院說：今年分配給你們的醫(yī)?？傤~是6000萬，每月預付，年終總結算，實際支付額低于事先確定的額度，多余部分按比例歸醫(yī)院；如果超支，超支部分由你們醫(yī)院承擔。
—— 醫(yī)院對醫(yī)生說：省著點用醫(yī)保額度，確保一個病患每年在我們醫(yī)院的住院次數(shù)不能超過1次，藥占比和耗材比都要控制在30%以下，如果不達標，醫(yī)院無法向醫(yī)保局報銷的金額，由科室落實到責任醫(yī)生，扣除績效工資和獎金。
—— 醫(yī)保局對老百姓說：我已經(jīng)把最貴的藥品耗材都納入了醫(yī)保體系，從幾元到幾萬的都有，醫(yī)生和醫(yī)院你隨便選，你只需自費承擔付少部分錢，其他由我們來報銷！
—— 醫(yī)生對老百姓說：你這病種，社保報銷額度只有4800元。進口藥物用不了，正規(guī)耗材用不了。1年只能住1次院。請趕著年初生病，因為下半年我們可能就沒有社保額度了，要不拒絕接診，要不你要全部自費。
—— 老百姓：我無話可說了。
市場經(jīng)濟下的其他任何場景下，提供服務的一方，從需求方收費；享受服務的一方，自己向服務方繳費。醫(yī)療這一場景，太奇怪了。提供服務的醫(yī)院和醫(yī)生，不是直接向病患要錢，而是向醫(yī)保局要錢；有醫(yī)療需求享受服務的病患，平常繳納醫(yī)療保險錢，生病時不直接全部付費給醫(yī)院，卻由醫(yī)保局來報銷大部分費用。
政府，想少花錢，多辦事，還落得個好名聲；
醫(yī)院和醫(yī)生，想多賺錢；
老百姓，想自己少花錢，讓政府多掏錢，治療任何疑難雜癥。
2008年以前，醫(yī)療保險基金收入不斷增長，余額累積較多時，大家都在一個舒適的空間里，輕松地互動。醫(yī)院、醫(yī)生和患者，有的時候形成了一種默契的合作聯(lián)盟，小病當成大病看，大病當成住院看，反正是醫(yī)保體系付費。但是隨著一個大變局時代的到來，互動的空間不斷地縮減，在一個越來越逼仄的空間里，四方的信息不對稱和利益不一致，導致了博弈的復雜性。
每一方都想贏。如果有4個人在打麻將，可能每個人都賺錢嗎？籌碼和蛋糕只有那么大，在同一張麻將桌上，有人贏，總有人輸。
醫(yī)保局掌握了資金的流向和預算，可以控制總費用；
醫(yī)院和醫(yī)生在運營面對壓力，無法保證自己盈利時，法律又沒規(guī)定它們一定要接診，一定要用性價比最好的方式，治療好患者的任何疑難雜癥，況且醫(yī)學知識那么專業(yè)，外界根本無法和它們進行理論和博弈。
四方話語權的強弱，依次是 醫(yī)保局 >> 醫(yī)院 > 醫(yī)生 >> 患者。那你說，如果控制住了博弈的空間大小，這四方博弈的局面里面，最終可能是誰虧了呢？
2016年下半年，湖南省中南大學附屬湘雅二醫(yī)院公開拒收長沙市醫(yī)?；颊?，通知中說：
“長沙市醫(yī)保病患，除危重病人外，只能提供門診就醫(yī)，暫不能辦理入院就醫(yī)?！?br /> 這引起輿論的軒然大波。醫(yī)院乃是救死扶傷之所，即使是開門做生意，哪有拒絕客人之理呢？原來，湖南省醫(yī)保局對省內(nèi)公立醫(yī)院的結算模式，在「總額預付制」模式下，醫(yī)院先墊付，再去醫(yī)保經(jīng)辦機構申報結算，經(jīng)歷3-6個月的時間后，醫(yī)?？铐棽诺劫~。當時已經(jīng)拖欠了這家醫(yī)院2700余萬元，影響了醫(yī)院的資金回籠。在等待資金到位之前，醫(yī)院選擇了將壓力傳遞到患者身上，干脆拒收了事，只歡迎自費的患者。
2017年10月24日，貴州省的一家三甲醫(yī)院：貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，全院通知："
按照省政府、衛(wèi)計委對公立醫(yī)院控制醫(yī)療費用的要求：
1、停止骨科、介入、神經(jīng)外科、手術室、眼科、心內(nèi)科的醫(yī)藥耗材；
2、停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、生物補片、醫(yī)用膠、穿刺器、一次性負壓引流裝置的使用；
3、除部分特殊科室外，停止普通絲線外的所有其他縫合線的使用；
4、停止辦理高值耗材入庫手續(xù)。
這一下，病患們就只能在手術臺上干等著，任由病痛的折磨。
看到這里，你還覺得這種事情，和我們每個人無關嗎？在這一博弈鏈條上，處于最弱勢地位的，是終端的每一個患者。
這并不是我國的醫(yī)術水平不到位造成的，而僅僅是因為醫(yī)保費用的博弈困境造成了，真正需要醫(yī)療保障的老百姓們，徹徹底底地輸了個干凈。
只要你去了一次醫(yī)院，你就在進行一次這樣的博弈。
你以為這是最終的局面了嗎？在歷史的大變局面前，真正的挑戰(zhàn)，也許還沒開始呢。
第三章
我國目前醫(yī)療保險基金，分為3種：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。
后2者在2016年合并成為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”。
2016年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入10082億元，支出了8088億元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入6095億元，支出5472億元。
從數(shù)字上看，當年都有結余，基金的累計結存余額都在增長。但是詳細研究了醫(yī)療保險基金收入的來源，我們就樂觀不起來了。
目前有3個來源：企業(yè)盈利的繳納；個人繳納；財政補貼。
我們詳細翻閱了財政部《2016年全國一般公共預算支出決算表》發(fā)現(xiàn)，財政對2個醫(yī)?；鸬难a貼有2筆，1397億+193億=1590億；同時，對行政事業(yè)單位離退休人員的補助達到了為5234億元，也就是用于老干部們的養(yǎng)老基金和醫(yī)?；稹?br /> 這里揭示了2個冷峻的事實。
第一，如果扣除財政補貼，2個醫(yī)保基金基本在2016年僅僅凈收入約1000億元，接近于盈虧平衡的紅線。凈收入的這點額度，不夠支撐來年1個月的消耗。
第二，我國政府對老干部們真是好，他們?nèi)藬?shù)占所有退休老年人的比例可能不到5%，但是享受了當年財政對養(yǎng)老和醫(yī)?；鹧a助金額11527億元的近一半了。啥時候，老農(nóng)民、老下崗職工，也能雨露均沾，就真正可以彰顯我們的制度優(yōu)越性了。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金賬戶的余額，按照當前月份的支出計算，還可以維持多少個月，稱為可支付月數(shù)。在2009年，這一數(shù)值為18.3個月，高于全球主要西方國家，但是便開始逐年下降，2014年降低到了15.7個月。2016年，國家擴大對中小企業(yè)的征繳面，該數(shù)值有所回升，提升至了16.7月，但是隨著2017年國家宏觀經(jīng)濟走勢的下滑，又再度下跌到了12.3個月左右，也就是一年時間。
社科院專家預計，由于系統(tǒng)化老齡年代的到來，要領取醫(yī)保的老百姓越來越多，年輕工作人口斷崖式下降，8年后，2個醫(yī)保賬戶就會面臨財務失衡的嚴重問題。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶將在2024年轉為凈消耗的赤字狀態(tài)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賬戶將在2024-2027年間轉為凈消耗的赤字狀態(tài)，開始調(diào)用結存余額。從2029年到2036年，2大基本醫(yī)保的累計余額都將消耗完畢，進入虧空狀態(tài)。
國家財政，能夠補貼醫(yī)保賬戶到何時呢？到時候，如何維持醫(yī)保賬戶的正常運營，就需要考驗高高的廟堂的執(zhí)政大智慧了。
在這種時代的大變局面前，一個個像患者老王一樣的老百姓，必須逼著自己成為一個醫(yī)保專家、會計學家、醫(yī)院的管理者，站在他們的利益角度，在這個博弈的環(huán)境下，計劃著生病。
—— 我們要計劃在年初生病，因為醫(yī)院的社保額度，在年初是花得最寬松的；越到后面越無法醫(yī)保報銷；
—— 我們要計劃自己1年之內(nèi)在同一家醫(yī)院，只住院1次、手術1次；
—— 我們要計劃自己患上的是單一病種，沒有任何并發(fā)癥，住院治療時只消耗該病種的醫(yī)保額度；
—— 我們要計劃自己不會患上需要外科物理式治療的疾病，頂多就是慢性疾病，需要長期慢慢調(diào)理；
—— 我們要計劃好定期去做身體檢查的次數(shù)，防患于未病，因為檢測服務不占用醫(yī)院的藥品和耗材，還可以降低醫(yī)院的藥占比、耗材比的考核指標，他們會很歡迎我們。
所以，如果我們是真心地熱愛這個國家，先天下之憂而憂，那么計劃著生病，就是我們愛國的最好表現(xiàn)。
第四章
2018年11月份，國家煙草專賣局、中國煙草總公司生產(chǎn)經(jīng)營調(diào)度會在北京召開，會議表示確保原計劃的年銷售4750萬箱的目標。假設一箱煙250條，1條10盒，1盒20根，那么，4750萬箱相當于2.375萬億根。一包一包連起來，可以繞地球250圈。
這一年度目標比去年要增加12.2萬箱，相當于增加了61億根煙。假設我國3.15億煙民數(shù)量不變，意味著每名煙民1年多吸20根，正好一盒；假設每名煙民1天1盒煙的量不變，意味著我國要增加83.6萬名煙民。
這一銷售計劃披露之后，引起了社會的巨大輿論反彈。但其實很多人都不知道，中國最賺錢厲害的公司，不是中石油，不是地產(chǎn)開發(fā)商，更不是阿里、華為或騰訊。
2017年，這些公司的凈利潤為：中國石油533億元，騰訊725億元，阿里578億元，華為475億元，中國恒大370億元，萬科280億元。
2015年煙草行業(yè)實現(xiàn)利潤總額11436億元，上繳財政總額10950億元。所以說，2015年的中國煙草總公司的體量，等于20個2017年的阿里巴巴。
這是中國煙草人津津樂道的二個破萬億：利潤破萬億，稅收破萬億。凈利潤幾乎全部用于上繳國家財政。2017年中國財政總收入17萬億，只相當于17家煙草總公司。
但是，煙草對人的身體造成的傷害，卻是顯而易見的。煙草煙霧中4000多種有害物質，已確定的致癌物質多達60余種。危害最大的是尼古丁、一氧化氮、煙焦油。2015年國際權威醫(yī)學期刊《柳葉刀》刊登論文，由牛津大學、中國醫(yī)學科學院和中國疾病防控中心研究員共同主導的研究發(fā)現(xiàn)，中國三分之二的年輕男子幾乎都從20歲之前開始吸煙，并且如果他們不戒煙的話，一半的人都會死于煙草。
所以，當民間不斷有控煙協(xié)會和衛(wèi)生部的言論指責煙草行業(yè)時，內(nèi)部人士就用這樣的話來為自己辯護：
“如果沒有煙草行業(yè)連續(xù)的兩個超萬億的經(jīng)營表現(xiàn)，或許我們的第二艘航空母艦還只是圖紙，萬噸大驅還存在于想象之中，高鐵還遍布不了東西南北，企業(yè)的大規(guī)模的稅收減免也還停留于規(guī)劃。對了，你或許還不能享受到這么多這么好的社會福利，更不能心安理得地扮演道德志士，在輿論的制高點上責罵我們。”
是的，他們所言不虛。
至少，我們的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的財政補貼金額中，就有一部分來自于煙草總公司上繳的利潤。
那也許有人會提出疑問，如果全社會將無煙化目標執(zhí)行得更加嚴厲，使得老百姓的身體健康，減少醫(yī)療費用，為社會做出更大貢獻，豈不是可以超過煙草行業(yè)為稅收所做出的貢獻呢？
事實恰恰相反！
第五章
因為吸煙的危害性，會在積累了數(shù)十年之后，進入老齡化階段，才開始爆發(fā)出來。這個時候的煙民，既無法進行創(chuàng)造性勞動，無法為社會財政貢獻稅收，更是開始進入領取養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的人生黃昏時期。
科學研究已經(jīng)證明，煙民們進入60歲以后，壽命比正常人，縮短10年左右。
從全社會的財政收支角度來說，若是一個人，年輕時在工作，努力繳納社會保險金，但剛剛到了領取養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險金時就離開人世，這類短壽公民便為財政做了凈貢獻。如果他在年輕時還是個煙民，為國家財政做著貢獻，那就做著雙重貢獻。
英國經(jīng)濟事務研究所（IEA）的研究報告認為，煙民的過早死亡為英國政府提供了保障基金的節(jié)余，據(jù)其估算，每個煙民早死的社會收益，除了貢獻稅收之外，老年時可為英國社會節(jié)約12萬英鎊。
從現(xiàn)實的角度來說，煙草不影響壯勞力的身體，但是能夠有效縮短老年人的壽命，這種神奇的商品，簡直是老齡化社會和社會保障體系的最愛。所以，無論是西方發(fā)達國家，還是我國，都無法徹底禁煙，全社會形成了一種驚人的默契！
不少西方國家的政客，早已經(jīng)熟知了這種潛規(guī)則，并且在默許鼓勵地支持這一行業(yè)的默默發(fā)展。
（英國名為《是，首相》的政治劇中，將對煙草的態(tài)度表達得露骨。）
—— 記者：首相，我們在討論每年會殺死10萬國人的香煙。我們得到了什么？
—— 首相：40億英鎊的財政收入，2.5萬個就業(yè)崗位。
—— 記者：但是，這畢竟關系到10萬國人的死亡。
—— 首相：如果他們正?；钕聛恚覀円喔冻龅酿B(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的費用，遠遠超過治療他們的醫(yī)療費。他們犧牲自己，挽救同胞，煙民是我大英帝國的恩人。
當我們社會要強烈禁煙時，反對最強烈的就是煙民。他們寧愿燃燒自己，將節(jié)省下的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，用到更加需要的同胞身上去，照亮全社會前進的道路。
所以，當我們看到中國煙草總公司，在安排年度銷售計劃時，我們的反對聲音就不會那么強烈了。
嘆一聲，高高的廟堂，為了財政，計劃了煙草總公司的經(jīng)營目標；煙草總公司，計劃了全社會的吸煙總量；每1個煙民，計劃了自己的命運。
第六章：
在時代大變局面前，一切都是宿命，一切都是計劃。
也許，計劃式生病，計劃式死亡，會是我們這代人愛國的最好表現(xiàn)。

責任編輯:張弓